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無擴散非「癌症」 $80萬切直腸保險唔賠

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無擴散非「癌症」 $80萬切直腸保險唔賠

發表 由 p-ma 于 周二 4月 12, 2016 10:21 am

【晴報專訊】買了保險,若病患與保單定義有別,或會不獲賠償。有直腸癌病人切除直腸後,被指不符保單「癌症」定義,拒絕80萬元危疾索償;另有保單列明,「通波仔」病人要有3條血管分別塞至某一程度才獲賠;兩位投訴人均上訴無果。

保險索償投訴委員會公布去年接獲647宗投訴,較前年增7%,去年333宗已完成審結個案中住院/醫療保險佔一半。

有受保人在私家醫院被確診為「直腸癌」並接受腹腔鏡直腸切除手術,其後向保險公司就「癌症」提交危疾索償,涉款80萬元。惟保險公司認為,受保人的癌細胞局限在息肉內,並無侵入直腸黏膜下層,屬原位癌階段,不符合保單內「癌症」定義,故拒絕作出危疾賠償。

危害生命重病 才涵蓋危疾保
香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷解釋,「嚴重危害生命的重病」才會涵蓋在危疾保險內,9成危疾保險均列明不保原位癌。即使病人的原位癌及後有擴散風險,索償一刻仍屬原位癌都不獲賠償。

另有人接受通波仔手術後向保險公司作危疾索償,涉款62.4萬元。惟保險公司指,危疾保單列明,要其中3條指定血管縮窄至一定水平才符合「其他嚴重冠狀動脈疾病」的定義,而投訴人情況不符。

醫生:通波仔賠不到多過賠到
心臟科專科醫生李麗芬認為,此病人血管阻塞程度應符合保險要求,只是血管分布狀態較特別,故不符條款,每10個病人約有1個出現類似情況,形容保單條款門檻頗高。她指曾有病人其中一條血管已塞7成半,惟保單訂明塞8成才賠,「做通波仔手術的病人,不少差小小才達要求,賠不到多過賠到。」

漏報高血壓 婦患癌索償失敗
除了條文定義,漏報亦有機會不獲索償。保險索償投訴委員會去年接獲一投訴個案,一名56歲女士購買人壽保險時,漏報高血壓病歷,一年後雖重新申報,保險公司亦要求她進行身體檢查重新評核風險;同時期她被確診患有子宮頸癌,但保險公司以受保人沒有披露重要事實為理由,拒絕其子宮頸癌手術的住院賠償;委員會對此表示同意,涉及款項逾13萬元。

投訴委員會提醒市民,病歷資料對核保是否重要,是由保險公司決定,即使沒有披露的資料與索償的病症沒有關係,沒有披露事實會導致保單遭撤銷,或索償被拒;投保人即使不確定某些事實是否重要,在填寫投保申請書時,最好還是加以披露。

大多數危疾保不包原位癌,即使病人原位癌及後有擴散風險,索償一刻仍屬原位癌都不獲賠償。


無擴散非「癌症」 $80萬切直腸保險唔賠


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